为了规范转诊工作，根据《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》、《山西省医疗保障局关于规范县乡一体化打包付费工作的通知》和《临汾市基本医疗转诊管理办法》等文件精神，制定本办法。

—、总体思路

充分发挥基本医疗保险政策引导作用，着力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式，提高医疗资源的整体利用率，减轻群众医疗费用负担，逐步形成分级诊疗的就医格局。

二、实施范围

参加尧都区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的全体参保人员（以下简称参保人员）。

三、基本原则

参保人员原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治。需要向上转诊的患者，按照医生建议、患者自愿的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级医院、省级医院自下而上的顺序转诊。向上转诊要结合辖区可诊治病种情况，按照先平转后上转、先市内后市外，辖区内所有定点医疗机构都不能诊治的病种方可外转的原则进行。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应按照市级医院、县级医院、基层医疗卫生机构自上而下的顺序转诊。

四、审批权限

（一）尧都区参保人员需转往临汾市辖区内（各县、市）定点医院和市级（三级医院）临汾市人民医院、临汾市中心医院、临汾市妇幼保健院就医的，需到临汾市尧都区人民医院、尧都区眼科医院、临汾市第二人民医院做转诊审批。

（二）参保人员到市外就医的转诊审批，具体权限如下：

1、临汾市人民医院、临汾市中心医院、尧都区人民医院：负责传染疾病和精神疾病以外所有疾病的转诊审批。

2、临汾市第三人民医院：负责传染疾病的转诊审批。

3、临汾市妇幼保健院：负责儿科、妇科、产科和儿外科疾病的转诊审批。

4、临汾市第五人民医院：负责精神疾病的转诊审批。

（三）对于自愿接受报销比例下浮的参保人员的备案，也可由尧都区医保中心进行审批。

五、方式流程

参保人员采取窗口办理、电话办理、医保APP 办理方式提出转诊或备案申请。

（一）报销比例不下浮的转诊流程：参保人员携带社保卡申请——转诊审批医疗机构相关业务科审核——转诊审批医疗机构医保科办理转诊——转外就医。参保人员需提供诊断证明、病历、检查检验报告等资料。

（二）自愿接受报销比例按规定下浮的转诊流程：参保人员申请——转诊审批医疗机构医保科或区医保中心核实相关材料后直接办理备案——转外就医。

六、报销比例

参保人员未办理转诊手续自行外出就医、或本人自愿降低报销比例办理转诊就医的，报销比例按规定予以下浮，下浮比例涉及的费用不纳入大病报销范围。参保人员所患疾病属于区、市不可诊治病种，办理转诊手续后报销比例不下浮。

七、结算方式

市内所有定点医疗机构和市外所有异地就医平台定点医疗机构原则上都可作为转诊接纳医疗机构。参保人员办理转诊手续后，持卡在转诊医疗机构实行系统直接结算。参保人员未办理转诊手续自行外出就医，须回参保地医保经办机构手工报销，报销比例下浮15%。

八、向下转诊

对于诊断明确、病情稳定的肿瘤、心脏术后患者的常规治疗和外科、骨科术后患者的康复性治疗，医院在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议，按照市级医院、县级医院、基层医疗卫生机构自上而下的顺序予以转诊。

九、特殊情况

1、参保人员在参保地外突发急、危、重症，按照就近、就急原则自主选择定点医疗机构诊治，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到转诊审批医疗机构办理转诊手续；或先行诊疗，就医后发生的医疗费用回区医保中心报销，经审核属实，报销比例不下浮。

2、精神病、癫痫病和传染病患者转往区外市内就医不需转诊，可直接到市级有关定点医疗机构就医。

3、诊断为器官衰竭（需进行器官移植）和尿毒症患者的转外就医，由转诊审批医疗机构医保科直接办理转诊手续，报销比例不下浮。

4、参保女职工生育不需转诊，可直接在参保地外定点医疗机构生育就医，报销比例不下浮。

5、异地安置/居住的参保人员需要转外就医时，经安置地/居住地最高等级医疗机构同意并开具转诊证明，参保人员持转诊证明和相关资料回医保中心报销，报销比例不下浮，未开具转诊证明自行转外就医，报销比例按规定予以下浮。

以上特殊情况的转诊不列入转诊审批医疗机构转诊考核指标。

十、相关要求

1、各定点医疗机构要通过宣传、培训等方式，提高转诊管理知晓率。 

2、确定可诊治病种是转诊管理的基础，转诊审批定点医疗机构根据区域内可诊治病种目录和市内不可诊治目录开展转诊审批工作。

3、各转诊审批医疗机构要切实改善服务态度，提高办事效率，缩短转诊时限。因服务不到位造成的一切后果，由医疗机构承担责任。

4、各转诊审批定点医疗机构要及时反馈工作中出现的新情况、新问题，以不断改进转诊工作。

5、本办法自2021年5月1日起施行。

临汾市尧都区医疗保险服务中心

2021年3月25日