一、主要职责：

尧都区医疗保障局机关主要职责是:

    (一)拟订全区医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的规划和标准并组织实施。

    (二)组织制定并实施全区医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

    (三)制定全区医疗保障筹资和待遇办法并组织实施，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

    (四)根据全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立适合我区的动态调整机制。

    (五)落实全区药品、医用耗材价格和医疗服务项目价格、医疗服务设施收费等政策;建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

    (六)制定全区药品、医用耗材的招标采购管理办法并监督实施。

    (七)制定全区定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

    (八)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算办法。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际、国内合作交流。

    (九)完成区委、区政府交办的其他任务。

    (十)职能转变。区医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

    (十一)与区卫生健康和体育局的有关职责分工。区医疗保障局、区卫生健康和体育局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

    尧都区医疗保险服务中心主要职责是：

    (一)贯彻执行国家、省、市、区关于医疗、生育保险的法规、政策，落实医保相关政策和管理办法。

    (二)承担区级职工基本医疗保险、生育保险、大病统筹保险、补充医疗保险、长期护理保险的经办业务。

    (三)负责对尧都区职工基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、长期护理保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口、医疗保障协议医药机构的业务指导。

    (四)负责尧都区职工基本医疗保险、生育保险、长期护理保险基金的筹集和支付工作，门诊大额疾病申报审核备案工作，做好与税务部门征缴业务对接工作。

    (五)负责拟定尧都区医疗、生育保险的基金收支报告、年度预决算报告及汇总上报工作，做好信息统计汇总分析、基金预警和内控工作。

    (六)负责尧都区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定机构”)评估准入工作；负责与“两定机构"签订基本医疗保险定点服务协议。

    (七)负责尧都区城镇职工和城乡居民转院、常驻异地备案工作。

    (八)负责特殊人群(建国前老工人)的医疗统筹和医疗服务管理工作。

    (九)负责宣传尧都区职工基本医疗保险、生育保险和城乡居民基本医疗保险、长期护理保险政策的宣传、培训、咨询工作。

    (十)完成尧都区医疗保障局的其他工作。

二、机构设置

    尧都区医疗保障局机关构设置情况:

    (一)办公室(机关党组织办公室)。

    负责文电、会务、机要、档案、督查、宣传等机关日常运转工作。承担安全、保密、信访、政务公开等工作。组织协调人大代表、政协委员议案提案和建议的办理工作。负责机关和所属单位的党群工作。承担机关和所属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。负责机关和所属单位精神文明建设工作。

    (二)医疗服务和待遇保障股(医疗价格和招标采购股)。

    落实全区医疗保险、生育保险及医疗救助等医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订全区长期护理保险制度改革方案并组织实施。组织拟定、落实全区城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算办法。组织推进医保支付方式改革。组织开展我区药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。落实全区药品、医用耗材价格和医疗服务项目价格、医疗服务设施收费等政策，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订全区药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理办法并监督实施。

    (三)基金监管和法规股(财务内审股)。

    拟订全区医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。组织拟订全区医疗保障工作规划。承担机关和所属单位预决算、机关财务、资产管理，推进医疗保障信息化建设，负责医疗保障信息统计工作。承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。负责机关和所属单位的内部审计工作。

    尧都区医疗保险服务中心设置情况:

    (一)办公室。办公室贯彻执行上级指示和领导安排的工作任务的情况;负责来文登记，对上级来文进行登记分类，并提交主任批示意见后传阅;负责区长热线的回复;负责办公用品的采购、发放、维护及固定资产的登记;负责安排中心各种会议的会前准备工作，并做好会议记录;负责考勤汇总工作的通报，报纸、刊物的分发;做好中心文件起草、总结的配合工作，完成劳资等各类报表以及文明办工作的相关事宜，做好节假日的值班安排工作。

    (二)职工征缴科。负责区属机关事业、企业单位、民营及私营企业医疗保险的参保登记、申报、征缴、扩面等工作;核定参保单位职工增减情况及工资总额变动情况，建立健全征缴台账及微机录入;严格按照相关规定审核参保单位的《年检表》、《参保人员花名册》、《基数批量变更》及《人员增减导入模板》;督促参保单位按医疗保险软件系统出具的《缴费通知单》及时足额缴费;做好破产企业退休职工的年检工作。

    (三)基金管理科。认真贯彻执行国家有关法律法规和方针政策;负责各项保险和单位经费的账务处理;每月及时向上级申请基金用款;负责支付各定点医疗机构和个人的医疗费用;负责单位基金报表工作，要求做到数字正确、内容真实、报送及时;及时汇总各项保险医疗费的收入支出和结余情况;做好与各科室的衔接工作，做好日清月结、月报工作。

    (四)基金稽核科。负责核对每个定点机构(医院、药店、社区中心站、乡镇卫生院、齿科门诊)系统内报销数据核对;负责审核民营医院患者资料，符合住院标准方可审批通过，患者系统内直接住院报销;负责智能审核系统自然月筛查系统内所有定点医院住院结算患者住院信息，逐一审核系统疑问案件;负责审核尧都区定点机构(医院、药店、社区、乡镇卫生院、齿科门诊所有系统内的新增诊疗项目、医用材料。

    (五)信息科。新参保居民信息的录入及特殊人群的信息维护;配合税务部门、银行做好城乡居民的缴费工作;居民参保信息变更、查询、改迁、退保;处理参保缴费工作中所遗留的等工作个别性问题城乡居民、城镇职工看病直报备案、长期居住异地安置工作。

    (六)门诊大额疾病科。负责组织实施全区城镇职工与城乡居民的门诊大额疾病的鉴定工作;负责城镇职工、城乡居民门诊大额疾病病种录入工作;负责城乡居民、城镇职工门诊大额疾病 定点信息录入和变更工作;负责特殊药品的直报登记工作;负责 本地慢性病的年检工作;负责城乡居民、城镇职工门诊大额疾病、特殊药品发票报销资料的接收工作。

    (七)长期护理险科。负责长期护理保险待遇资格审查工作;责负职工、建档立卡人员长护险政策宣传工作;负责做好职工长期护理保险基金筹集工作;负责开展协议机构的评审确定工作;负责对定点协议机构长期护理保险工作开展情况的巡查监管;负责对待遇享受人员的稽核审查工作;负责对待遇享受人员的长期护理保险费用审核、资金结算与拨付工作;负责处理符合待遇人员的来电来访及投诉建议;负责长期护理保险业务档案整理、归档。

    (八)待遇审核科。贯彻执行国家、省、市有关医疗保险、生育保险的方针政策和法律法规;负责全区城乡居民、城镇职工住院未直接结算费用、外检外、慢性病、特殊药品、生育报销工作;及时向上级主管部门上报报表;符合报销的病历做到日清周结，有问题的病历及时退回窗口，做好交接工作。 

    (九)基金支付科。负责城乡居民、城镇职工及定点医疗机 构的复核及支付工作，及时完成报销费用的到账;做好保险公司办理城镇职工、城乡居民补充大病报销相关事宜;移送、监督及统计进度，监督报销时限及其他规定;及时做好与保险公司的交接核对工作。

    (十)业务受理科。负责接收住院报销、意外伤害及门诊大额疾病(慢性病)申请或报销的资料，并做好登记、开具报送单;负责报销结算单的发放工作;负责审核科、综合科审核不通过资料的退还工作。

三、办公地址：

尧都区医疗保障局办公地点：华州路1号尧都区政府院内东平房。

    尧都区医疗保险服务中心办公地点：华康路899号社保大楼三层。

四、办公时间：

尧都区医疗保障局办公时间：

    法定工作日内（周一至周五）上午 8:00—12:00
                              下午14:30—18:00（夏季）
                              下午15:00—18:00（冬季）

    尧都区医疗保险服务中心办公时间：

    法定工作日内（周一至周五）上午 9:00—12:00
                              下午13:00—17：00

五、联系电话：

尧都区医疗保障局联系电话：0357—2228758

    尧都区医疗保险服务中心联系电话：0357—2221137

六、负责人姓名：

李青春 尧都区医疗保障局党组书记、局长

    宋 杰 尧都区医疗保险服务中心主任